怎么写护理记录单？

一、怎么写护理记录单？

　　如何正确书写护理记录单 　　　　护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。　　一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。　　二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。 危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。　　三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。 （3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。　　危重护理记录单书写要求　　一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者；　　第二，特级护理的患者；　　第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。　　二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。　　三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式　　（一）书写要求 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。 3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。 5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6．时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。　　（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。　　1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。　　2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。　　3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。　　（三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔 时间，没必要每 15～30 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次， 或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。　　（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记 录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反 映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问 题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

二、护士写护理记录文案？

护士在写护理记录文案时需要遵循一定的规范和要求，以保证准确性。以下是写护理记录文案的一些建议：

1. 笔记清晰：使用清晰、易于阅读的字迹，确保文字工整、规范，避免模糊不清或潦草的记录方式。

2. 日期和时间：在每条记录之前注明日期和时间，确保记录的时序准确。

3. 客观描述：记录时应基于客观观察和测量数据，避免主观评价或猜测。使用具体的描述，如颜色、形状、大小、数量等。

4. 事实性陈述：记录应事实为依据，描述患者的实际情况、症状和护理措施，而不是假设或个人意见。

5. 重点记录：记录重点关的护理内容，如要观察数据、给药情况、特殊事件、患者反应等。

6. 简明扼要：尽量使用洁明了的语言避免冗长的叙述和重复内容，突出关键信息。

7. 专业术语：使用正确的专业术语，确保护理记录的准确性和一致性。

8. 责任签名：在每条记录的末尾签名，并注明记录人的姓名和职务，以确保记录的真实性和责任归属。

需要注意的是，护理记录是患者护理过程中重要的文件和证据需要保护患者隐私和机密性，仅限于内部使用，并遵守相关法律和规定。

三、内科转外科的护理记录怎么写？

你好，内科转外科的护理记录应包括以下内容：

1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院时间、转科时间等。

2. 转科原因：记录患者转科的原因，包括病情变化、治疗需求等。

3. 外科护理计划：根据患者病情和治疗需求制定外科护理计划，包括营养支持、卧床护理、饮食管理、伤口护理等。

4. 护理观察记录：记录患者生命体征、意识状态、伤口情况等。

5. 护理措施记录：记录护理人员对患者实施的各种护理措施，如饮食管理、卧床护理、疼痛管理、伤口护理等。

6. 治疗效果评估：根据患者病情变化和治疗效果，及时调整护理计划和护理措施。

7. 医嘱执行记录：记录医生开具的各种治疗医嘱的执行情况，及时反馈医生治疗效果。

8. 患者家属沟通记录：记录护士与患者家属之间的沟通内容，及时了解患者家属的关切和需求，做好心理护理工作。

9. 护理总结：对本次护理工作进行总结，总结经验和教训，为下一步护理工作提供参考。

以上是内科转外科的护理记录应包含的内容，护理人员应根据实际情况进行详细记录，确保患者得到全面、科学、有效的护理服务。

四、夜间护理记录单怎么写？

按照你看到的，病人自己诉说的主观感受，用学到的专业医学术语来写。几点几分，病人主诉怎么样，自己看到的病人的面色，面容，神志，怎么样的，呼吸，这类的生命征，报告值班医生，遵医嘱，给予病人什么样的处理。

处理后半个小时，或者一个小时，还在再一次评估病人的情况

五、待产护理记录单怎么写？

、产房护理记录内容客观,真实,准确,及时,完整。不允许有刮,粘,涂现象,写错字时可在错字上划双横道，保留原记录清楚可辨，字改在上方，注明修改时间、签全名，每页修改不能超过三处。文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点准确。

2、凡进入产房的孕产妇均应按照《XX中心医院护理文书书写规范》测量生命体征，特殊情况遵医嘱执行。

3、分娩记录经过产程记录、产时总结、婴儿记录单，均采用表格式,不允许漏项,无内容时划一斜线;临时医嘱单、分娩经过记录单、医疗处理措施前后一致。产程记录单临产后30min记录一次胎心音和宫缩,产程进展情况按操作规程检查后记录在相应时间栏内,第二产程每5-10min产时情况详细记录,胎盘娩出后30min记录一次子宫收缩、阴道出血、血压、脉搏等观察项目。

4、书写完毕后认真核对一遍以确保文书的准确性。

5、加强医生与助产士的沟通与协作,严格遵守操作规程,工作中相互配合,密切协作,保证母婴安全,书写病历时及时沟通,对于产程进展缓慢、阻滞、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血等异常情况。助产士与医生应进行有效地交流与沟通,以保证产科病历书写的一致性。

6、加强组织管理与监督,成立质控小组,规范护理文书书写。

六、转院护理记录单怎么写？

患者转院的护理记录单应该这样写：首先是患者在本院这次住院经过，给予什么治疗护理，现在病情情况怎样，转院的原因，再写遵医嘱转什么医院，告知转院过程中一些注意事项，指导患者家属办理转院手续，有条件的可以用当地120救护车护送，这样更加安全。

七、外伤护理记录单怎么写？

外伤护理记录单应包括患者的个人信息和治疗信息，如患者姓名、性别、年龄、身份证号、损伤部位、病理诊断、治疗方法、麻醉方式、手术经过、护理用药及其用量、护理意见、护理日期及护士签名等。

八、儿童护理记录单怎么写？

儿童护理记录单有一般儿科护理记录单，还有新生儿护理记录单，除了按照护理记录书写规范，一个是楣栏，字迹要求外，新生儿护理记录单每班次记录一次，要求记录小孩的生命体征，哭声，吃奶情况，睡眠，大小便，皮肤情况，儿科护理记录单也是按照分级护理，一级护理的病人每天记录一次，二级护理每周记录两次，三级护理每周记录一次，主要记录病人的生命体征，病情变化以及实施的护理治疗情况。

签全名，如果是实习或者进修护士书写的，必须由带教老师签字。

九、口腔护理记录单怎么写？

要有系统、完整、能反映护理全过程的记录。

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理记录单。

护理专业是一种大学专业类型，护理本科学制四年。

十、护理病情记录单怎么写？

护理病情记录单的书写应该包括以下内容：

患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。

护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态等。

生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好等。

病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

护理记录：根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要，医学术语应用确切。字迹清楚端正，不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。

护理操作记录：包括护理操作的时间、关键步骤、操作中患者的情况、操作者签名等。

临时给药记录：包括药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

生命体征记录：包括患者的生命体征情况以及医生或护士的签名。

出院记录：患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

以上是护理病情记录单的书写规范，需要按照规范认真填写。